مارگزیدگی

یکی از شرایط اورژانسی که هر یک از ما ممکن است با آن روبه‌رو شویم، مارگزیدگی است. بسته به این که چه ماری شخص را گزیده باشد، اندام‌های مختلفی از بدن او ممکن است دچار مشکل شود. مارگزیدگی قابل درمان است اما باید خیلی سریع به آن رسیدگی شود، زیرا در غیر این صورت ممکن است حتی به مرگ مصدوم منجر شود.
  
مارگزیدگی را می‌توان با تجویز دارو و تزریق سرم‌های پادزهر (مخصوص برای سم همان مار) درمان کرد.
علائم اولیه مارگزیدگی:
*ترشحات خونی از زخم
*ورم اطراف زخم و ‌بجا ماندن دندان‌های نیش بر روی پوست
*درد شدید و تغییر رنگ لب‌ها
*احساس قلقلک، ضربان سریع، شوک و هذیان و مردمک سنجاقی (خیلی ریز)
*اختلال در سیستم گوارشی و اسهال
* اختلال در انعقاد خون:
خونریزی از بینی، خون در خلط، خون در ادرار و مدفوع، خونریزی در شکم و مغز یکی از بارزترین علائم مارگزیدگی محسوب می‌شوند.
*اختلال در عملکرد کلیه، کاهش سطح هوشیاری و شوک قلبی- عروقی
*افتادگی پلک‌ها، خواب آلودگی، ضعف عضلانی، فلج، اختلال در تکلم و آب‌ریزش از دهان
*تغییر رنگ ادرار (رنگ قهوه‌ای یا سیاه)
*احساس گُرگرفتگی، تب بالا، تبخال و تشنج
*ضعف عمومی و بی‌حالی
*سردرد و سرگیجه شدید
*اختلال در بینایی و کاهش دید
*افزایش ترشح بزاق و تعریق زیاد
*کاهش مقاومت عضلات و احساس درد در هنگام حرکت
*حالت تهوع و استفراغ در فواصل زمانی کوتاه
*احساس سوزش و کرختی در اندام‌های حرکتی نظیر دست و پا
*تپش قلب شدید و اختلال در تنفس
علائم ثانویه:
1)اثر موضعی:
در هنگام گزش مار تنها تورم شدید و خونریزی موضعی در مصدوم ایجاد می‌گردد، ولی اگر این علائم تشدید شوند مرگ را برای مصدوم به همراه دارند.
2)خون‌ریزی:
گزش برخی از مارها می‌تواند منجر به ایجاد خونریزی در ناحیه معده، روده و حتی مغز شود.
3)اثرات سیستم عصبی:
اثرات تخریبی بر روی سیستم عصبی، می‌تواند فلج عضلات تنفسی را به دنبال داشته باشد که در صورت عدم درمان، مصدوم را با مرگ مواجه می‌کند.
علاوه بر موارد بالا، مارها با اثر منفی بر روی سیستم عصبی می‌توانند سبب بروز اختلال در دید، مشکل در صحبت کردن و اختلالات حسی نظیر گزگز و مورمور شدن شوند.
4)مرگ عضلانی:
سم بعضی از مارها مثل افعی و مارهای دریائی می‌توانند مستقیماً باعث مرگ عضلات در چندین نقطه از بدن شوند. آثاراین سموم می تواند واردجریان خون شده، به کلیه ها رسیده و سبب آسیب به سیستم کلیوی گردد که در مواردحاد نارسایی حادکلیه‌ها را نیزبه دنبال دارد.
5)اثر منفی بر بینایی:
برخی از مارها قادرند زهر خود را به چشمان مصدوم وارد کرده و منجر به اختلال در حواس این عضو شوند.
افراد در معرض مارگزیدگی:
*کودکان زیر 3 سال، افراد دیابتی، سالمندان، معلولین حرکتی بیشتر در معرض ابتلا به مارگزیدگی قرار می‌گیرند.

سم مار و عوارض آن بر بدن:
1) سموم سلولی:
موجب آسیب موضعی بافت در محل گزش می‌شوند.
2) سموم خونی:
خونریزی داخلی را برای مصدوم ایجاد می‌کنند.
3) سموم عصبی:
این سم سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
4) سموم قلبی:
به‌طور مستقیم این سم عوارضی را برای قلب مصدوم به وجود می‌آورد.

عواقب مورد انتظار:
*زمانی که مصدوم مارگزیده از بیمارستان مرخص می‌شود، باید در صورت تشدید علائم مجدداً به بیمارستان مراجعه کند. این علائم شامل اختلال تنفس، اختلال در وضعیت ذهنی و خون‌ریزی می‌باشد.
*بعضی از افرادی که سرم ضدمار برای آن‌ها تجویز می‌شود، تا 10 روز بعد از دریافت سرم دچار تب، درد مفاصل و کهیر می‌شوند. البته این علائم برای مصدوم تهدیدکننده نمی‌باشد و نیازی به مراقبت‌های پزشکی نیست.
*مصدومین مارگزیده به‌ویژه از نوع مار زنگی، در چند هفته اول پس از گزش، باید پزشک خود را قبل از اقدامات جراحی مطلع کنند، زیرا گزش بعضی از مارها اختلالات انعقادی خون را تا چند هفته بعد از جراحی نیز به دنبال دارد.
*در خونریزی داخل ماهیچه‌ای اصولاً رنگ ادرار قرمز یا قهوه‌ای می‌شود .
*تورم اطراف گزش به‌دلیل نفوذ مقادیر بالای سم است."نکروز موضعی"(تخریب بافتی) دلیل دیگر بر مسمومیت است که بیشتر در انگشتان شست ظاهر می‌شود.
تشخیص مارگزیدگی:
اغلب دست‌ها و پاها در معرض مارگزیدگی قرار می‌گیرند ولی در مواردی که سرخرگ‌ها و سیاهرگ‌ها مورد گزش قرار گیرند و سم مستقیماً وارد جریان خون شود، غالباً مصدوم ابتدا با تشنج سریع و درنهایت با مرگ رو به رو می‌شود. به‌طور کلی مسمومیت با زهر مار یک حالت اورژانس دارد که مستلزم مراقبت فوری و داشتن تجربه کافی در تشخیص و درمان است. گاهی ممکن است دندان مار آلوده به میکروب، ‌ویروس یا انگل باشد، در این صورت گزش آن باعث جراحات سخت و انتقال برخی بیماریهای میکروبی،‌ ویروسی یا انگلی خواهد شد.

بررسی‌های آزمایشگاهی:
* آزمایش ادرار (هموگلوبین، هماتوکریت و شمارش گلبول‌ها)
* تعیین گروه خونی، مقدار اوره وگازهای خون شریانی
* اختلالات انعقادی:
زمان پروترومبین، زمان نسبی ترومبوپلاستین یا فیبرینوژن، سطح فراورده‌های حاصل از تخریب فیبرین
* اندازه‌گیری الکترولیت‌های سرم
اغلب انجام این آزمایشات در مورد گزش افعی‌ها و مارهای ناشناخته کاربرد دارد و در ۴۸ ساعت اول گزش، هر ۶ تا ۸ ساعت یک بار تکرار می‌شود.
پیشگیری:
- هرگز قصد آزار و گرفتن مارها خصوصاً مارهای با ظاهر سمی را نداشته باشید.
- در صورت مواجهه با مار خود را از محل سریعاً دور کنید.
- در محل‌هایی که احتمال وجود مار هست، پوشیدن پوتین‌های بلند و یا استفاده از دستکش الزامی است.

در مواجهه با فرد مارگزیده از انجام اقدامات زیر خودداری کنید:
- هرگز در محل گزیده شده، شکاف ایجاد نکنید زیرا این کار موجب افزایش آسیب موضعی در زخم می‌شود.
- برای تسکین درد هرگز از یخ استفاده نکنید چرا که منجر به سرمازدگی عضو شده و درد را نیز کاهش نمی‌دهد.
- گرچه الکل درد را کاهش می‌دهد ولی به‌دلیل اثر گشادکنندگی عروق، سبب افزایش جذب سم از محل گزش می‌شود.
- محل زخم را نباید با باند محکم بست زیرا موجب افزایش آسیب موضعی به اندام شده و خون‌رسانی را در اندام‌ها مسدود می‌کند.
- هرگز روی ناحیه گزیده شده را برش ضربدری ندهید زیرا این کار ریسک بریده شدن اعصاب و عروق خونی را افزایش می‌دهد.
عوامل تاثیرگذار در درمان:
- اندازه مار
- محل گزش، تعداد و عمق گزیدگی
- مقدار زهر تزریق شده
- حساسیت فردی نسبت به زهر
- سن و وزن مصدوم
- سلامتی عمومی عضو
- نوع و تعداد میکروب موجود در حفره دهانی مار
کمک‌های اولیه برای مصدوم مارگزیده:
1-حفظ خونسردی و دادن روحیه به مصدوم و تماس با اورژانس منطقه (115)، البته قبل از رسیدن نیروهای امدادی می‌توانید با اقدامات زیر به مصدوم کمک کنید.
2-فعالیت فیزیکی مصدوم را محدود و کم کنید.
3-خودداری از سرد کردن عضو با آب سرد یا یخ (این کار ممکن است منجر به قطع عضو بیمار شود).
4-مصدوم را به مکانی امن منتقل و به او کمک کنید تا بر روی سطحی صاف دراز بکشد.
5-عضو گزیده شده را با یک باند کاملاً استریل ببندید. بستن باند نباید آن‌قدر سفت و محکم باشد که جریان خون در اندام‌ها را مختل کند. اگر ورم باعث سفت شدن باند شد، آن‌ را باز کنید و از محلی بالاتر ببندید. هر ۱۰ تا ۱۵ دقیقه، به مدت ۱ دقیقه باند را باز کرده و دوباره ببندید، این کار باید تا زمان آماده شدن پادزهر ادامه یابد.
6-خارج کردن لباس از عضو گزیده شده
7-تا جایی که امکان دارد به مصدوم کمک کنید تا عضو گزیده شده را پایین‌تر از قلب خود قرار دهد.
8-محل گزیده شده را با آب شست‌شو دهید. برای ضدعفونی کردن می‌توانید از بتادین استفاده کنید.
9-تا جایی که امکان دارد زهر را از محل زخم خارج، سپس پانسمان را شروع کنید.
10-با استفاده از پتو یا هر وسیله گرمایشی که در دسترس است محل زخم را گرم نگه دارید.
امروزه درمان مارگزیدگی بدین صورت است که:
-عبور یک ولتاژ بالا با آمپراژ کم از محل گزش موجب از بین رفتن مولکول‌های سم که حاوی نوعی پروتئین است می‌شود . اگر از این روش بیش از اندازه استفاده شود، جریان سم به درون خون افزایش می‌یابد.
-اگر طی 5تا 10 سال اخیر مصدوم مارگزیده، واکسن کزاز تزریق نکرده حتماً این موضوع را با پزشک در میان بگذارید.
-در صورتی که محل گزش در نزدیکی مفاصل است، از قرار دادن نوار در دو سمت مفصل خودداری کنید و نوار مورد نظر را فقط در بالای زخم (سمتی که به تنه مصدوم نزدیک‌تر است) ببندید.
-علائم حساسیتی نظیر عطسه، اختلال در تنفس یا تورم سریع، درد شکم، تهوع، سرگیجه، درد قفسه سینه، گرفتگی صدا و کبود شدن رنگ لب‌ها، از جمله مواردی هستند که در صورت بروز، بیمار باید سریعاً به بیمارستان منتقل شود.
-در درمان مارگزیدگی پزشک اغلب آنتی‌بیوتیک و واکسن کزاز را برای مصدوم تجویز می‌کند.
-در مواردی که زخم ضدعفونی می‌شود با سپری شدن مدت زمان یک هفته خشک خواهد شد، ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و دوره بهبودی طولانی‌تر گردد.
-در شرایط سخت گزیدگی، ابتدا جریان خون سرعت می‌یابد و پس از مدتی به حالت طبیعی خود بازمی‌گردد. در چنین وضعیتی خون کافی به مغز و قلب نمی‌رسد. ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خون‌ریزی داخلی یا از محل گزش باشد.
-اگر بانداژ ناحیه کتف مقدور باشد، انجام آن نباید مانع حرکت آزاد قفسه سینه گردد.
-اگر گزش مار دارای اثر تخریب کننده موضعی باشد در این صورت مشکل شدت پیدا می‌کند.
-اگر باندپیچی محکم‌تر از حد معمول انجام شود، به گردش خون آسیب رسانده و درد را افزایش می‌دهد.
-در صورت نیاز و ضرورت، مقدار کمی آب برای رفع تشنگی و با احتیاط کامل می‌توان به مصدوم داد.
-در صورت نداشتن علائم عصبی، تجویز مقدار کمی آرام بخش مانند "دیازپام" خوراکی مشکلی ایجاد نمی کند ولی از مصرف آسپیرین باید خودداری شود.
وضعیت مصدوم:
تا زمانی که ضربان قلب و تنفس خودبخود وجود دارد می‌توان به بهبود مصدوم امیدوار بود. گاهی فرد مارگزیده بدون درمان بهبود می‌یابد ولی در موارد شدید مصدوم تا 5 ساعت بعد از گزش با مرگ مواجه می‌شود. البته کاهش فشار خون، مشاهده علائم بالینی، وجود اختلال در دستگاه تنفس و گردش خون وضعیت مصدوم را برای پزشک مشخص می‌کند.
مراقبت‌های پزشکی:
مصدومین مارگزیده باید در بخش اورژانس بیمارستان بستری و تحت مراقبت‌های ویژه قرار گیرند تا نوع گزش سمی و یا غیر سمی مار مشخص شود. در صورتی که به اشتباه گزش مار غیر سمی تلقی گردد، می‌تواند عوارض جبران‌ناپذیری برای مصدوم به همراه داشته باشد. ولی اگر نوع مار غیرسمی به درستی تشخیص داده شود، مصدوم نیاز به مراقبت از ناحیه زخم خود داشته و اگر در طول 5 سال گذشته واکسن کزاز تزریق نکرده، باید واکسینه شود.
اقدامات اولیه در محل حادثه:
1-پس از گزیدگی، اولین اقدام جلوگیری از گزش ثانویه مار است. چرا که مارها قادرند تا به دفعات مصدوم را مورد گزش سمی قرار دهند.
2-با گزش مار فرد را حتماً به نزدیک‌ترین مرکز درمانی انتقال دهید.
3-خارج کردن وسایلی که منجر به وارد آمدن فشار روی اندام گزیده می‌شود مثل انگشتر ضروری است.

اقدامات اورژانسی:
*نیروهای اورژانس ابتدا علائمی را که می‌تواند جان مصدوم را به خطر اندازد، شناسایی و درمان اولیه را آغاز می‌کنند. در درمان باید هرگونه اختلال در تنفس جدی گرفته شود. در صورت نیاز از لوله‌ تنفس (برای بهبود نفس کشیدن مصدوم) و یا تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) نیز استفاده می‌شود.
*اگر مصدوم دچار شوک شد، باید برای وی مایعات داخل عروقی و یا سایر درمان‌های لازم تجویز گردد تا اختلالی در خون‌رسانی اندام حیاتی ایجاد نشود.
*تجویز سرم ضد مار (Anti venom) در مصدومینی که علائم گزیدگی حاد در آن‌ها وجود دارد. البته برخی افراد نسبت به این سرم حساسیت دارند که در این صورت احتمال ایجاد واکنش‌های حساسیتی و شوک نیز افزایش می‌یابد. برای درمان این گونه افراد داروی"اپی‌نفرین" (ضد شوک) تجویز می‌گردد. از عوارض جانبی سرم ضد مار می‌توان به علائمی نظیر: تب، درد مفاصل، خارش، بزرگی غدد لنفاوی و خستگی مفرط اشاره کرد (مصرف دارو حتماً باید تحت نظارت پزشک و در مراکز درمانی باشد).
*افراد مارگزیده که علائم خطرناکی در آن‌ها دیده نمی‌شود نیز باید برای چندین ساعت در اورژانس تحت نظر پزشک باشند، چراکه ممکن است علائم تشدید پیدا کنند.
*محل زخم مصدوم را باید با مواد ضدعفونی‌کننده تمیز کرد. البته برخی از زخم‌ها نیز نیاز به آنتی‌بیوتیک برای جلوگیری از عفونت دارند.
*در موارد نادر، فرد مارگزیده به جراحی نیاز دارد. گاهی نیز در اثر مارگزیدگی اندام‌ها متورم می‌شوند. همچنین عضلات، سرخرگ‌ها و اعصابی که در داخل اندام‌ها وجود دارند، تحت فشار قرار گرفته و در نهایت خون‌رسانی عضو، دچار اختلال می‌شود. در مراحل اولیه، اگر این حالت با بالا نگه داشتن اندام و سایر درمان‌ها کنترل نگردد، نیاز است تا جراح، پوست و بافت زیر آن را شکاف دهد. این روش موجب می‌گردد تا فشار از روی عضلات، اعصاب و سرخرگ‌ها برداشته شود.
گزش‌های ناشناخته‌ای که در مار گزیدگی غالباً موجب تردید می‌شوند عبارتند از:
*آسیب‌های ناشی از برخورد با اشیاء مانند تیغ، خار و اشیاء نوک تیز
*آسیب‌های حاصله از گزش و نیش عقرب، رتیل، حشرات، جوندگان و آبزیان

درمان دارویی:
هر مصدوم مار گزیده که طی 2 ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع 10 تا 15 سانتی‌متر در محل گزش شود و با درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مواجه شود یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد، باید در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود.
-به‌طور معمول از طریق راه وریدی تزریق سرم مناسب برای مصدوم جهت درمان انجام می‌شود.
-مسکن‌ها:
با توجه به نوع گزش، پزشک برای تسکین درد مسکن را برای مصدوم تجویز می‌کند.گاهی در صورت نیاز قرص دیازپام خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می‌شود.
-سرم ضد مار گزیدگی موجب برطرف شدن علائم خطرناک سم مار می‌شود، ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد. موثرترین سرم ضد مارگزیدگی سرمی است که اختصاصاً بر ضد همان مار تهیه شده باشد.
-به‌طور کلی موارد استعمال سرم ضد مارگزیدگی در گزش افعی‌ها شامل کاهش و ناپایداری قابل توجه فشار خون، تورم، اسهال و اختلالات انعقادی با خونریزی های خارجی است.
مسمومیت‌های عصبی ناشی از گزش مار:
علائم درگیری اعصاب جمجمه از قبیل افتادگی پلک‌ها، اختلال در بلع، اختلال تنفس و بینایی است.
بروز عفونت در مار گزیدگی معمولاً شایع نیست، مگر در مواردی که هنگام کمک‌های اولیه محل گزش را بریده یا شکاف می‌دهند که در این صورت موضع آلوده می‌شود.
در عفونت‌ها پس از کشت محل عفونت، آنتی بیوتیک مناسب تجویز می‌گردد.